Intake

Dank je voor het nemen van een afspraak in onze groepspraktijk Enerki.
Om onze behandeling te optimaliseren hadden we je graag nog een paar vragen gesteld.

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Leeftijd

Wat zijn je klachten waarvoor je een afspraak genomen hebt? (mag uitgebreid zijn.. waar, wanneer, hoe lang bezig)

Zijn het terugkerende klachten?

Zijn je klachten beroepsgebonden, gerelateerd aan hobby of sport? (houding gerelateerd, langdurig staan, overbelasting)

Heb je al andere behandelingen ondergaan? Zo ja welke behandelingen en therapeut?

Welke klachten heb je in het verleden al gehad? Fysiek/mentaal van baby/kind tot nu.

Neem je medicatie of supplementen? Welke?

Hoe is je slaappatroon? (moeilijk inslapen, doorslapen, wakker worden)

Hoe is je slaapkwaliteit? (1 slecht - 10 goed)

Hoe is je energieniveau? (1 slecht - 10 goed)

Hoe is je stressniveau? (1 slecht - 10 goed)

Wie is je behandelende arts?

Hier kan je documenten zoals bloedanalyse, RX beelden NMR enz..invoegen.